Proaktif Eksik Ödeme Denetimi Geliri Ortaya Çıkardı
Akademik bir tıp merkezi için yapılan eksik ödeme denetiminin, kaçırılan 5 milyon dolarlık geri ödemeyi nasıl ortaya çıkardığını, aynı zamanda iş akışı ve sistem boşluklarını nasıl tespit ettiğini ve uzun vadeli değer sağladığını öğrenin.
Örnek Olayı İndirin
Müşteri
Birden fazla hastaneyi ve uzmanlaşmış hizmet hatlarını işleten akademik bir tıp merkezi.
Durum
Yakın zamanda yeni bir elektronik sağlık kaydı (EHR) platformuna (EPIC) yapılan dönüşümün ardından sağlık sistemi, önceki geri ödemenin doğruluğunu ve eksiksizliğini doğrulamak için Withum'u kapsamlı bir Medicare eksik ödeme denetimi gerçekleştirmesi için görevlendirdi.
Medicare geri ödeme metodolojilerinin karmaşıklığı göz önüne alındığında, liderlik faturalandırma iş akışlarının, ücretlendirmenin ve ödeme sonuçlarının amaçlandığı gibi çalıştığından emin olmak için bağımsız bir değerlendirme arayışına girdi.
Mücadele
Medicare, standart DRG geri ödemesinden ayrı olarak ek ödemeler yoluyla hastanelere belirli ilaçlar ve tıbbi cihazlar için geri ödeme yapar. Bu ödemeler doğru kodlama, faturalandırma ve ücretlendirme süreçlerine bağlıdır.
Daha önce belirli bir sorun tanımlanmamış olmasına rağmen, EPIC sonrası ortam aşağıdakiler de dahil olmak üzere potansiyel risk alanlarını ortaya çıkardı:
- Klinik belgeler, ücretlendirme ve faturalandırma mantığı arasındaki uyumsuzluk.
- Uygun eklenti geri ödemesinin tetiklenmesindeki arıza.
- Düşük hacimli, yüksek dolarlık talepler için Medicare ödeme farklılıklarına ilişkin sınırlı görünürlük.
Bu vakalar, önemli mali etkiye sahip küçük bir hesap popülasyonunu temsil ettiğinden, hedefe yönelik, veriye dayalı bir analiz olmadan tutarsızlıklar tespit edilemeyebilir.
Yaklaşım ve Çözüm
Withum, aşağıdakileri içeren hedefli ve kapsamlı bir Medicare eksik ödeme incelemesi gerçekleştirdi:
- Ayrıntılı talep analizi, geçen yıl DRG tarafından ödenen yatan hasta hesaplarına odaklandı.
- Yüksek maliyetli ilaç uygulamalarının ek geri ödemeye uygun olduğunun belirlenmesi.
- Kodlama, faturalandırma ve ücret yakalama iş akışlarının doğrulanması.
- Belirli klinik ve faturalandırma senaryolarına bağlı olarak eksik ödemelerin miktarının belirlenmesi.
- EPIC sonrası iş akışı ve sistem yapılandırma boşluklarının kök neden analizi.
Withum'un ekibi, bulguları doğrulamak ve uçtan uca faturalandırma sürecindeki arızaları izole etmek için gelir döngüsü, gelir bütünlüğü, HIM ve BT paydaşlarıyla işbirliği yaptı.
Sonuçlar, Yatırım Getirisi
- Tespit edilen Medicare eksik ödemelerinde 5 milyon dolar.
- Düzenleme ve iyileştirmeye uygun, tanımlanmış bir etkilenen hak talebi popülasyonunun geliştirilmesi.
- EPIC dönüşümü sırasında ortaya çıkan iş akışı ve sistem konfigürasyonu boşluklarının tanımlanması.
- Faturalandırma mantığını ve ücretlendirme süreçlerini düzeltmek için eyleme dönüştürülebilir rehberlik sağlandı.
Sürdürülebilir Etki
Geriye dönük iyileşme fırsatının ötesinde, bu etkileşim aşağıdakiler sayesinde uzun vadeli değer sağladı:
- Dönüşüm sonrası ortamda gelir bütünlüğünün proaktif olarak doğrulanması.
- İleriye dönük Medicare geri ödemesinin uygun olmasını sağlamak için iş akışı eksikliklerinin iyileştirilmesi.
- Klinik, eczane ve gelir döngüsü ekipleri arasındaki koordinasyon iyileştirildi.
- Yüksek maliyetli ilaç faturalandırması ve geri ödeme onayına ilişkin kontroller güçlendirildi.
Anahtar Paket Servisi
Bilinen sorunların yokluğunda bile proaktif Medicare eksik ödeme denetimleri önemli miktarda gizli geliri ortaya çıkarabilir. Yüksek maliyetli, düşük hacimli tıbbi hizmetler, doğru geri ödemeyi sağlamak ve uzun vadeli uyumluluk ve finansal riski azaltmak için klinik ve gelir döngüsü işlevleri arasında hassas uyum gerektirir.
İlgili Analizler
Tüm Analizleri Görüntüle
Daha Fazlasını Öğrenmek İster misiniz?
Daha fazla bilgi için lütfen ekibimizin bir üyesiyle iletişime geçin.
Bize Ulaşın
Vaka Sonrası İnceleme: Medicare Eksik Ödeme Belirleme ve Gelir Kurtarma ilk olarak Withum'da yayınlandı.
Bir yanıt yazın