Kendi kendine sigortalı planlar için taleplerin işlenmesi bağlamında, Üçüncü Taraf Yöneticiler (TPA'lar), doğruluğu ve zamanındalığı sağlamak için iç kontrollerin tasarlanmasında kritik bir rol oynar. Ancak plan sponsoru için yalnızca TPE'nin iç kontrol yapısına güvenmek yeterli olmayabilir. Sistemin düzgün işleyişini sağlamak için gerekli gözetimi sağlayan Kullanıcı Varlık Kontrolleri (UEC'ler) burada devreye giriyor. Plan sponsorunun gerektirdiği belirli UEC'ler, TPA'nın talep süreçleri ve prosedürlerinin karmaşıklığına bağlı olarak değişiklik gösterir.
Herkese uygun tek bir UEC listesi olmasa da, plan sponsorları genel olarak beklenen ortak kontrollere başvurabilir. Bir plan sponsorunun, gerekli UEC'ler hakkında bilgi edinmek için yıllık olarak elde edilen TPA'nın SOC 2 Raporunu düzenli olarak incelemesi tavsiye edilir.
Uygulanması Beklenen Kontroller
Aşağıda özetlenenler, kullanıcı kuruluşun uygulamaya koyması gereken genel olarak beklenen kontrollerin örnekleridir:
- Yeni plan ayrıntılarına veya mevcut planlarda yapılan değişikliklere ilişkin yetkilendirme ve inceleme kontrolleri, TPA'ya doğru ve zamanında sunulmasını sağlar.
- TPA ile işbirliği içinde istisnaları araştırmak ve çözmek için bir mekanizma ile fayda yönetimi kaynak belgesinin tamlık ve doğruluk açısından incelenmesine yönelik kontroller.
- Hatalı plan veya kayıt verilerinin zamanında düzeltilmesi ve yeniden gönderilmesine yönelik kontroller.
- TPA tarafından sağlanan kayıt bilgilerinin ve talep fiyatlandırma hizmetlerinin tamlığını ve doğruluğunu belirlemeye yönelik değerlendirme kontrolleri.
- Kayıt değişiklikleri için yetkilendirme ve inceleme kontrolleri, TPA'ya eksiksiz, zamanında ve doğru bir şekilde sunulmasını sağlar.
- Üye akümülatörlerinin TPA ile eksiksiz, zamanında ve doğru şekilde paylaşılmasına ilişkin kontroller.
- Tazminat ayrıntılarına, fon taleplerine, makbuzlara ve fon özeti raporlarına yönelik kontrollerin izlenmesi ve gözden geçirilmesi, eksiksizlik, doğruluk ve mükerrer ödemelerin ele alınması ve TPA ile istisnaların araştırılması ve çözülmesi için bir süreç.
- İstisna raporlamaya yönelik yetkilendirme ve yanıt kontrolleri, TPA'ya zamanında, doğru ve eksiksiz yanıt verilmesini sağlar.
- TPA sözleşmelerinin tam olarak yürütülmesini sağlamaya yönelik kontroller, şartlar ve koşullardaki değişikliklerin zamanında uygulanmasını kolaylaştırır.
Plan sponsorunun TPA'sında SOC 2 veya benzeri bir raporun bulunmadığı durumlarda, taleplerin eksiksiz, doğru ve zamanında işlenmesini sağlamak için gerekli olan kontrol ortamını ve belirli UEC'leri anlamak amacıyla işbirlikçi bir diyaloga girmek zorunludur. İyi tasarlanmış ve operasyonel bir UEC seti çok önemlidir, çünkü etkili iç kontrollere rağmen, UEC'ler uygun şekilde kurulmazsa plan sponsoru TPA başarısızlıklarıyla karşı karşıya kalabilir.
Talep İşleme Gözetiminizi Güçlendirin
Sonuç olarak, Kullanıcı Varlık Kontrollerinin uygulanması ve tutarlı gözetimi, talep işlemenin güvenilirliğine ve verimliliğine önemli ölçüde katkıda bulunur, potansiyel tuzaklara karşı koruma sağlar ve plan sponsorları ile TPA'lar arasında kusursuz işbirliği sağlar. UEC'lerinizi kapsamlı bir şekilde incelemeye başlayarak, TPA'nızla açık iletişim kurarak ve sektördeki en iyi uygulamalarla uyumu sağlayarak talep işleme gözetiminizi artırın. Taleplerin işlenmesinde doğruluk ve güncellik konusundaki kararlılığınızı bugün güçlendirin.
Yazarlar: Tina Getshall | tgetshall@Finans ve Matthew Dubnansky, CPA, Ortak |mdubnansky@Finans
Bize Ulaşın
Bu konu hakkında daha fazla bilgi için lütfen Withum'un Bireysel Sigortalı Sağlık Planı Danışmanlık Hizmetleri Ekibinin bir üyesiyle iletişime geçin.
Muhabbet edelim
Talep İşleme Gözetiminin Geliştirilmesi: Kullanıcı Varlık Kontrollerinin Temel Yönleri yazısı ilk olarak Withum'da yayınlandı.
Bir yanıt yazın