Senatörler, uygunluk sistemleri oluşturmak için vergi mükelleflerine milyarlarca dolar ödeyen şirketler hakkında soruşturma başlattı. Tıbbi yardımhatalarla dolu teknolojinin ve yaklaşan iş gereksinimlerinin “Amerikalıların Medicaid kapsamını bu bürokratik labirentte kaybetmesine neden olacağı” yönündeki endişelerini dile getiriyor.
10 Ekim tarihli mektuplar dört şirkete gönderildi ve KFF Sağlık Haberleri'nin milyonlarca insanın Medicaid'e uygun olup olmadığını değerlendirmek için Deloitte tarafından işletilen sistemleri kullanan eyaletlerdeki yaygın sorunları açığa çıkaran araştırmasının ardından gönderildi. Başarısızlıklar, düşük gelirli insanlar için sağlık sigortasının ve diğer hayati güvenlik ağı faydalarının yanlışlıkla kaybedilmesine neden oldu. Bu sistemlerdeki arızalar milyonlara mal olabilir ve düzeltilmesi yıllar alabilir.
Çoğu eyalet, Başkan Trump'ın temmuz ayında imzaladığı vergi ve yurt içi harcama yasasının zorunlu kıldığı çalışma gerekliliklerini uygulamaya hazırlanırken senatörler, “sonuçlarını önceliklendirmek yerine” işleyen sistemler oluşturmanın her şirketin sorumluluğunda olduğunu yazdı.
Oregon'dan Demokrat Senatör Ron Wyden, Massachusetts'ten Elizabeth Warren ve Georgia'dan Raphael Warnock'un yanı sıra Senatör Bernie Sanders (I-Vt.), mektupları Medicare & Medicaid Hizmetleri Merkezleri'nin uygunluk sistemi yüklenicileri olarak tanımladığı çeşitli şirketlere gönderdi: Deloitte, GDIT, Gainwell Technologies ve Conduent.
Medicaid'i denetleyen Senato Maliye Komitesi'nin üst düzey Demokratlarından Wyden bir röportajda, “Onlar aslında bürokratik işlerle uğraşan sağlık hizmetleri aracıları ve Amerikalılar sağlık hizmeti alamadıklarında kar elde ediyorlar” dedi.
Wyden, “Uygunluğun belirlenmesi veya Amerikalıların Medicaid'e kaydolmasına yardımcı olma konusunda zayıf bir performans geçmişine sahipler” dedi. “Daha güçlü bir gözetim ve gerçek sorumluluk olmadan, bu müteahhitler sağlık hizmeti almaya çalışan Amerikalılara gerçekten zarar veren sistemler yaratarak beklenmedik bir kazanç elde edecekler.”
Dört şirketin sözcüleri bu yazı için herhangi bir yorumda bulunmadı.
CMS'ye göre Haziran ayı itibarıyla Medicaid'e 70,5 milyon kişi kaydoldu.
Bir avuç eyalet kendi Medicaid uygunluk ve kayıt sistemlerini işletiyor ancak çoğu, bunları inşa etmek ve işletmek için yüklenicilere güveniyor. KFF Health News, 2025 mali yılında 70,5 milyar dolar gelir elde eden küresel bir danışmanlık şirketi olan Deloitte'un, hükümet işlerinin bu bölümüne hakim olduğunu tespit etti. Yirmi beş eyalet, uygunluk sistemleri için Deloitte sözleşmeleri imzaladı. Şirketin devlete ait sistemleri tasarlamayı, geliştirmeyi, uygulamayı veya işletmeyi taahhüt ettiği anlaşmalar, rakiplerini gölgede bırakarak en az 6 milyar dolar değerinde.
Manatt Health'in ortaklarından Kinda Serafi, eyaletlere sistemlerini iş gereksinimlerini kapsayacak şekilde nasıl yeniden yapılandıracakları konusunda tavsiyelerde bulunuyor.
Devletlerin 2027 yılına kadar değişiklik yapmak için “büyük bir hızla” ilerlediklerini ve sözleşmeleri güvence altına almak isteyen satıcıların teklifleriyle “su altında” kaldıklarını söyledi. Bu sistem değişikliklerinin yükleniciler için temsil ettiği iş fırsatının altını çiziyor.
Serafi, “Bu satıcıların yasalara uygun gereklilikleri uyguladıklarından emin olmak için gerçekten dikkatli olmamız gerektiğini düşünüyorum” dedi.
Şirketler eyalet hükümetleriyle sözleşmeler imzalıyor ancak maliyetin büyük kısmını federal hükümet ödüyor. Federal düzenlemelere göre, federal hükümet eyaletlerin Medicaid uygunluk sistemlerini geliştirme ve uygulama maliyetlerinin %90'ını ve devam eden bakım ve operasyon giderlerinin %75'ini karşılamaktadır.
Senato mektuplarında, KFF Health News'in tespit ettiği, Deloitte tarafından yürütülen uygunluk sistemleriyle ilgili sorunlara değiniliyor. Diğer sorunların yanı sıra, Florida uygunluk sistemi hatalı bir şekilde yeni annelere sağlanan yardımları kesti ve Kentucky'deki bir sorun sigorta başvurularının internet üzerinden yapılmasını engelledi; bu da 522.455 dolara mal oldu ve çözülmesi 10 ay sürdü.
Senatörler, “Maalesef bunlar, üçüncü taraf sistemlerin, bireyin Medicaid kapsamı ve hizmetlerine uygunluğunu güvenilir ve doğru bir şekilde belirleme işlevini yerine getirmedeki başarısızlığının sadece birkaç örneğidir” diye yazdı.
Senatörler şirketlerden, şirketlerin eyaletlerle olan sözleşmelerinin ödemeyi Medicaid kayıtlı kişilerin çıkarılmasına bağlayan mali teşvikler içerip içermediği ve şirketlerin yanlışlıkla yapılan sigorta kapsamı sonlandırmalarından dolayı cezalandırılıp cezalandırılmayacağı gibi sorularına 31 Ekim'e kadar yanıt vermelerini istedi. Senatörler ayrıca şirketin son beş yıldaki lobi faaliyeti harcamalarının muhasebeleştirilmesini ve sistem değişikliği yapılmasına ilişkin protokoller talep etti.
Kongre Bütçe Ofisi, tasarının ilk versiyonuna dayanarak 2027 yılına kadar 18,5 milyon Medicaid yararlanıcısının, muafiyete hak kazanmadıkları sürece, yardımlarını korumak için ayda 80 saat çalışmak veya diğer nitelikli faaliyetleri tamamlamak zorunda kalacağını öngördü. CBO, 2034 yılına kadar 5,3 milyon kayıtlı kişinin sigorta kapsamını kaybedeceğini tahmin ediyor.
Yeni çalışma gereklilikleri, eyaletleri uygunluk sistemlerini uyarlamaya zorlayan, federal olarak zorunlu kılınan birkaç Medicaid değişikliğinden yalnızca biri.
Tıbbi yardım gereksinimleri, test edildikleri birkaç eyalette sorunlarla boğuşuyor. Medicaid'e kayıtlı kişiler, bizans kuralları ve aksaklıklı teknolojiler arasında gezinmeye çalışırken hayal kırıklığına uğradılar. İş gereklilikleri de büyük maliyetlere yol açtı.
Georgia, federal yoksulluk seviyesinin %138'ine varan gelir elde eden milyonlarca yetişkine yardım sağlayan ACA Medicaid genişlemesini benimsemedi. Bunun yerine devlet, yoksulluk sınırına kadar gelir elde eden ve ayda 80 saat çalıştıklarını veya benzer faaliyetlere katıldıklarını kanıtlayabilen bazı kişilere yardım sunuyor. Mayıs ayına kadar eyaletin Georgia Pathways to Coverage programına yaklaşık 110.000 Gürcü başvurdu, ancak Ağustos ortası itibarıyla yalnızca 9.157 kişi kaydoldu. KFF'ye göre, tipik ACA genişleme kurallarına göre 336.000 yetişkin sigorta kapsamına uygun olacak.
KFF Health News'in devlet raporlarına ilişkin analizine göre, Georgia programının maliyeti 109 milyon dolardı; bunun 34 milyon doları sağlık yardımlarına harcandı ve 20 milyon dolardan fazlası pazarlama sözleşmelerine ayrıldı. Deloitte, Georgia'nın uygunluk sistemini oluşturdu ve Pathways programının ana danışmanıdır.
Medicaid'in çalışma gereklilikleri federal yasa haline gelmeden önce Arizona, federal düzenleyicilere yaklaşık 190.000 kişi için geçerli olacak kendi versiyonunu başlatmaları için bir talepte bulundu.
Eyaletin başvurusu, eyaletlerin yeni federal çalışma gerekliliğini yönetmek için yakında yapması gerekebilecek sistem değişikliği türleri hakkında bilgi sağladı.
Arizona Medicaid yetkilileri, kayıtlı kişilerin çalışma saatleri, eğitimleri ve öğrenimi hakkında bilgi toplayacaklarını söyledi. Accenture tarafından işletilen eyaletin uygunluk sisteminin de bir kişinin muaf olup olmadığını kontrol etmesi gerekiyor.
Devletler iş gerekliliklerini uygulamak için yapmaları gereken değişiklikleri belirlemenin ilk aşamalarındadır.
Kaliforniya Sağlık Hizmetleri Departmanı sözcüsü Tessa Outhyse, eyaletin yükseltmelerin “mevcut sözleşme değişiklik emri süreci yoluyla” işlenmesini beklediğini söyledi. Uygunluk sağlayan şirketlerle yapılan devlet sözleşmeleri genellikle değişikliklerin maliyetini karşılamak için milyonlar ayırıyor, ancak sistemler üzerinde anlaşılan çalışmanın ötesinde yükseltmeler gerektirebilir.
Bir eyalet bütçe belgesine göre Missouri'de iyileştirmelerin yaklaşık 33 milyon dolara mal olması bekleniyor.
Eyaletin, Medicaid uygunluk işlemlerinin bir kısmını yürütmek üzere özel şirket RedMane ile bir sözleşmesi var. Missouri Sosyal Hizmetler Departmanı sözcüsü Baylee Watts'a göre Missouri, Medicaid çalışma gerekliliklerini uygun şekilde yerine getirdiğinden emin olmak için ek bir yüklenici kiralamayı planlıyor.
Wyden, Medicaid uygunluk yüklenicilerinin “sözleşmeleri etkilemek ve sözleşmeleri kazanmak için çok fazla güce ve uzmanlığa sahip olduğunu” söyledi. “Onlara verdiğimiz değere göre çok daha fazlasını yapabilirler.”
KFF Health News kıdemli muhabiri Renuka Rayasam ve muhabir Sam Whitehead bu rapora katkıda bulundu.
KFF Sağlık Haberleri sağlık sorunları hakkında derinlemesine gazetecilik üreten ulusal bir haber odasıdır ve şirketin temel çalışma programlarından biridir. KFF — sağlık politikası araştırmaları, anketler ve gazetecilik için bağımsız kaynak.
Bir yanıt yazın