DOL'un PBM Teklifi: Güven Beklentileri Hakkında Neye İşaret Ediyor ve Plan Sponsorları Bunu Nasıl Kullanabilir?

ABD Çalışma Bakanlığı'nın Çalışan Hakları Güvenlik İdaresi (EBSA) yakın zamanda eczane sosyal yardım yöneticisi (PBM) tazminatı ve mali düzenlemelerde şeffaflığı artırmak için bir düzenleme önerdi. İlk tartışmalar teknik ayrıntılara odaklanmış olsa da, teklifin daha büyük önemi, ERISA kapsamında güvene dayalı beklentilerin gelişmesiyle ilgili sinyallerde ve plan sponsorlarının gözetimi güçlendirmek için bu kılavuzu nasıl kullanabileceğinde yatmaktadır.

Bunun gibi teklifler genellikle düzenleyicilerin soruşturmalar, denetimler ve yaptırım eylemleri yoluyla halihazırda tespit ettiği endişeleri yansıtır. Plan mütevellileri, EBSA'nın teklifini yalnızca gelecekteki bir uyumluluk gerekliliği olarak değil, aynı zamanda PBM gözetiminin şu anda nasıl değerlendirildiğine dair temel bir gösterge olarak görmelidir.

PBM'ler ve Anlamlı Güvence Gözetiminin Zorlukları

Plan sponsorları uzun süredir PBM'leri reçeteli ilaç tedarik zincirinin kritik ve karmaşık bir parçası olarak kabul ediyor. PBM'ler ilaç üreticileri, eczaneler ve işveren destekli sağlık planları arasında faaliyet göstererek ilaç seçimini, fiyatlandırmayı, geri ödemeyi ve genellikle plan varlıklarında milyarlarca dolar içeren indirim akışlarını etkiler.

Birçok plan sponsoru için asıl zorluk, PBM'leri güvene dayalı bir risk olarak tanımak değil, PBM operasyonlarını denetlemek için gereken şeffaflığı ve sözleşmeden doğan hakları elde etmektir. Tekrarlanan çabalara rağmen, sponsorlar sıklıkla şeffaf olmayan fiyatlandırma, sınırlı açıklama ve PBM ücretinin, teşviklerinin ve performansının bağımsız olarak doğrulanmasını sağlayan sözleşme şartlarına karşı dirençle karşı karşıya kalmaktadır.

Sonuç olarak, pek çok mutemet, tam olarak değerlendiremedikleri düzenlemeleri denetlemekten sorumludur; bunun nedeni, özen eksikliğinden değil, PBM sözleşmeleri ve veri sınırlamalarının bunu etkili bir şekilde yapma yeteneklerini kısıtlamasıdır.

Bu bağlamda, EBSA'nın teklifi yeni güven kavramlarının getirilmesi açısından değil, etkili denetimin önündeki uzun süredir devam eden engellerin kabul edilmesi ve ele alınması açısından önemlidir.

Plan Sponsorları DOL'un PBM Teklifinden Nasıl Yararlanabilir?

Birçok plan sponsoru için zorluk, şeffaflığın ve müzakere gücünün sınırlı olduğu bir ortamda nasıl etkili bir şekilde hareket edileceği olmuştur. EBSA'nın önerdiği düzenleme bu manzarayı değiştiriyor.

Teklif, PBM tazminat şeffaflığını ERISA kapsamında güvene dayalı bir gereklilik olarak tanımlayarak, plan sponsorlarına daha önce direnilen gözetim uygulamalarını ve sözleşme şartlarını yeniden gözden geçirmeleri için düzenleyici bir temel sağlıyor. Ücretlerin daha iyi açıklanması, veri erişimi, denetim hakları ve performans sorumluluğuna yönelik talepler artık basiretli mütevelli gözetiminin temel unsurları olarak konumlandırılabilir.

Pratik olarak bu, plan sponsorlarının PBM'leri daha güçlü bir konumdan yeniden devreye sokmasına olanak tanır. Mütevelli heyeti, tek başına müzakere etmek yerine, veri erişim hakları, genişletilmiş denetim hükümleri ve PBM performansının ve tazminatının bağımsız olarak doğrulanması gibi daha önce durağan olan sorunları ele alırken gelişen düzenleme beklentilerine atıfta bulunabilir.

Daha da önemlisi, plan sponsorlarının tekliften yararlanmak için nihai kural koymayı veya uygulamayı beklemesine gerek yok. Düzenleyici rehberlik, özellikle bilinen gözetim zorluklarına değindiğinde, resmi uygulamadan önce genellikle güven beklentilerini şekillendirir. Daha önce dirençle karşılaşan sponsorlar için teklif, taleplerinin makul ve güvene dayalı yükümlülüklerle tutarlı olduğunu doğruluyor.

Güven Beklentilerinin Düzenleyici Olarak Güçlendirilmesi

EBSA'nın teklifi, sağlık hizmetlerinde şeffaflık, hesap verebilirlik ve veri erişimine yönelik daha geniş bir düzenleme eğilimini yansıtıyor. Düzenleyiciler artık plan mütevellilerinin tedarikçi temsillerine pasif olarak güvenmenin ötesine geçmesini ve bunun yerine kilit hizmet sağlayıcıların belgelenmiş, bağımsız değerlendirmelerini yürütmesini bekliyor.

Tarihsel olarak, hizmet sağlayıcı ücretlerinin açıklanması ve siber güvenlik gözetimi gibi alanlardaki düzenleyici sinyaller, resmi yaptırım başlamadan önce güven standartlarını yükseltmişti. PBM denetimi artık dokümantasyon, doğrulama ve yönetişime yönelik beklentilerin artmasıyla benzer bir yol izliyor gibi görünüyor.

Teklif Işığında Plan Sponsorları için Pratik Hususlar

EBSA'nın teklifi yeni olduğundan, birçok plan sponsoru hâlâ bunun sonuçlarını değerlendiriyor. Bununla birlikte, mevcut PBM düzenlemelerini değerlendirmek ve düzenleyici beklentiler geliştikçe güvene dayalı gözetimin yeniden dikkat gerektirebileceği alanları belirlemek için yararlı bir çerçeve sunar.

Bu bağlamda plan sponsorları şunları dikkate almak isteyebilir:

• Hem doğrudan hem de dolaylı ücretler de dahil olmak üzere PBM gelir akışlarının envanterinin çıkarılması.
• Mevcut PBM açıklamalarının güvenilir karar almayı anlamlı bir şekilde destekleyip desteklemediğinin değerlendirilmesi.
• Şeffaflığı kısıtlayan sözleşme veya veri erişimi sınırlamalarının belirlenmesi.
• Daha önce reddedilen sözleşme hükümlerine ilişkin hizmet sağlayıcıların yeniden sürece dahil edilip edilmeyeceği ve nasıl dahil edileceğinin değerlendirilmesi.
• PBM fiyatlandırmasının, indirimlerinin ve hizmet garantilerinin piyasa uygulamalarına göre değerlendirilmesi.
• PBM seçimini, izlenmesini ve yenileme kararlarını destekleyen belgelerin güçlendirilmesi.
• Mevcut yönetişim süreçlerinin düzenleyici incelemelere dayanıp dayanamayacağının değerlendirilmesi.

Bu hususların amacı, hizmet sağlayıcı ilişkilerinin anında kesintiye uğramasına yol açmak değil, ortaya çıkan düzenleyici sinyallere yanıt olarak düşünceli yönetimi desteklemektir.

İleriye Bakış

EBSA'nın PBM şeffaflık teklifinin yazılı olarak sonuçlanıp sonuçlanmadığına bakılmaksızın, mesajı açıktır: PBM tazminatı ve fiyatlandırma uygulamaları artık temel emanet kaygısıdır. PBM gözetimini proaktif bir şekilde değerlendiren ve belgeleyen plan sponsorları, riski yönetmek, müzakere gücünü güçlendirmek ve güvene dayalı ihtiyatlılık sergilemek için daha iyi bir konumda olacaktır.

DOL'un PBM Teklifi: Güven Beklentileri ve Plan Sponsorlarının Nasıl Kullanabileceği Hakkında Neye İşaret Ediyor yazısı ilk olarak Withum'da yayınlandı.